存在(潜在)不符合事实陈述及责任部室:
填表人: 年 月 日
原因分析:
责任部室负责人: 年 月 日
拟采取的纠正(预防)措施:
批 准 人: 年 月 日
完成情况:
验证结果及措施的评审:
验证及评审部室: 验证及评审人: 年 月 日
备注: