作业地点（包括井号、工号等）

本表对应的作业计划书名称

1

新增主要危害因素辨识（包括人员、环境、工艺、技术、设备设施变化的描述）

2

主要风险提示（包括作业指导书中提到的主要风险）

3

风险削减和控制措施

4

应急处置措施

填写人

年   月   日

项目监督

年   月   日

审核人

年   月   日

项目经理

年   月   日

相关人员告知记录

序号

姓名

工作岗位（职务）

签字

日期

完成时间：年月日

验收人

年月日

备注：1、本表是作业计划书的附件；2、本表的内容按照计划书的使用要求填写；3、本表的内容不限于在一张表格上，可以视情况增加附页。